пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).
Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,
затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и
напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая
затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при
перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной
стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался
раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и
выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для
перфорации язвы. При рентге­нологическом исследовании во время перфорации язвы
наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
При остром аппендиците максимальная выраженность симпто­мов определяется в
правой подвздошной области и не бывает рез­кого напряжения мышц в эпигастральной
области. При рентгено­логическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки
и терминального отдела подвздошной кишки.
Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением
острого аппендицита, недооценка обнару­женных симптомов, погрешности в
клиническом исследовании боль­ного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого
аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что
операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на
перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или
немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа
брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки   осложнение сердечно­сосудистых заболеваний.
Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно
внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.
Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с
мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивает­ся коллапс. Температура
тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.
Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При
ректаль­ном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий
лейкоцитоз.
Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожи­лого возраста. Внезапно
возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в
животе неподвиж­ное болезненное пульсирующее образование, над которым можно
выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки.
Пульс частый, артериальное давление сни­жено. Пульсация подвздошных и бедренных
артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой
или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,
сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от
боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет
свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В
анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии
можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны
патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в моче­точниках. При
хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает
задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.
Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими
проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением
острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между
лопатками. Сос­тояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное
положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление
снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме
обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеноч­ная тупость"
сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.
Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе
приступы стенокардии.
Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине жи­вота возникает остро,
усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно
выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура
тела по­вышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно
напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.
Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 •
109/л, или 20000 и бо­лее) со двигом формулы белой крови влево. При
рентгенологиче­ском исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно
внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с
иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над
соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воз­дух
в плевралкной полости и коллабированное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфо­рации язвы,
клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого
происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника
перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").
Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в
свободную брюшную полость, при котором об­разовавшееся отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желуд­ке через некоторое время после перфорации
прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.
Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке
двенадцатиперстной кишки.
В начале осложнения появляются типичные признаки перфора­ции язвы в свободную
брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области,
"доскообразное" напря­жение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые
явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.
Диагноз: основывают на наличии незначительного напря­жения мышц в правом верхнем
квадранте живота, предшество­вавшего этому приступа острой боли в эпигастральной
области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при
рентгенологическом исследовании, при котором можно обнару­жить небольшое
количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут,
больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободе­ния
прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.
Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в
сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая