Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между
механической и динамической непроходимо­стью кишечника. Точный дооперационный
диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и
лечение этих двух видов непроходимости различны.
В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической
паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный
характер, схваткообразное их уси­ление не выражено Имеются симптомы основного
заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости
живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или
отсутствует (очень важно). При спастичес­кой непроходимости боли
схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в
диагностике кишеч­ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического
наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе­вания. Это
динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию
живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.
Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных
изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических
нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с
каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной
непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция,
ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и
разлитому перитониту. Допусти­ма лишь кратковременная предоперационная
подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.
При обтурационной кишечной непроходимости можно попытать­ся использовать
консервативное лечение с целью ликвидации ки­шечной непроходимости с последующим
устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию
желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить
моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.
При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш­ки и тонкого кишечника
хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на
его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера -- Эбботта) : сифонную
клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч­ной непроходимости
вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение
полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем
цирку­лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве­дение только
полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации
жидкости в "третьем" прост­ранстве (за счет высокого осмотического давления в
просвете киш­ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и
плазмозамещающими растворами.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо­денального и кишечного
содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в
случае отсутствия вы­раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч.
Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за
возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в
жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения
позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
сохра­нение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от
консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному
в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и
перитонита.
Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической
непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены
консервативными меро­приятиями (см. выше).
Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости
кишечника -- комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных
релаксантов. Этот вид обез­боливания обеспечивает достаточную глубину наркоза и
хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.
Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и
локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю
срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро
выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.
После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию
брыжейки тонкой и толстой кишки, об­ласти солнечного сплетения 100--150 мл 0,25%
раствора ново­каина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время
операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишеч­ных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии.
Нередко подробная реви­зия и определенные места непроходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят
декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки
во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий
резиновый зонд (зонд Миллера--Эбботта), либо с помощью специального
двухпросветного зонда, введенного во время опера­ции.
Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:
1) Ликвидация механического препятствия или создание обход­ного пути для
кишечного содержимого. При тонкокишечной непро­ходимости следует стремиться к
полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением
межки­шечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опу­холи,
рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к
толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение
межкишечного анасто­моза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита.
Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у
молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима
правосторонняя гемиколэктомия с нало­жением илеотрансверзоанастомоза. В
остальных случаях более це­лесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные
операции.
Двухэтапная операция -- резекция кишки, несущей опухоль, с наложением
противоестественного заднего прохода на приводя­щую петлю, вторым этапом --
наложение анастомоза между при­водящей и отводящей петлей.
Трехэтапная операция -- разгрузочная цекостома или противо­естественный задний
проход проксимальнее места обтурации;
резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного
анастомоза; закрытие цекостомы или противоестест­венного заднего прохода.
2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника.
Необходимость в резекции может возник­нуть как при странгуляционной, так и при
обтурационной не­проходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки
нежиз­неспособности петли кишки см. "Ущемленные грыжи".
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению
микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться