исследования. При натуживании больного, осо­бенно в положении на корточках,
выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При
пальцевом исследо­вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того,
вы­полняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно
применения консервативных мероприя­тий, направленных на борьбу с запорами,
поносами, кашлем. Ана­логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания
дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче­скому
лечению.
Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой
операции заключается в фиксации стенки пря­мой кишки к передней продольной
связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения
прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем
или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна
(сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа­дении прямой кишки, а также у
лиц с повышенным риском выпол­нения операции ректопексии внутрибрюшным способом
выполняют операцию Тирша   подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего
прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой
фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на
8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злока­чественных опухолей, а в некоторых
странах (США, Англия, Фран­ция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в
среднем встре­чается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди
в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние
десятилетия отмечено достоверное увеличение заболе­ваемости раком прямой кишки,
причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.
В возникновении рака прямой кишки большая роль принадле­жит предраковым
заболеваниям, к которым относят полипы, неспе­цифический язвенный колит, болезнь
Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой
кишки при­дают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содер­жащая
мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для
консервации продуктов).
Классификация рака  прямой кишки
I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном,
верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе
II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный
III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный,
плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак
IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)
Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном
отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки
бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%).
Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним
относят: полиповидный рак (опухоль нахо­дится на широком или узком основании,
выступая в просвет киш­ки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с
плоской по­верхностью, незначительно выступает в просвет кишки),
ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опу­холи, которая поражает
стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая
в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы
опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут воз­никать
изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки ста­новится ригидной.
Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с
ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом
протяжении. Смешанным ростом облада­ет блюдцеобразный рак, представляющий собой
овальной или круг­лой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно
приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у
подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже --
слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным,
недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр)
раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный,
недифференцированный рак.
По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой
кишки:
I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая
стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все
слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.
IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются
метастазы в регионарные лимфатические узлы
IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки,
может быть сращена с окружающими орга нами и тканями
IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные
лимфатические узлы
IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и
окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы
или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.
В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза
распространенность процесса можно оценивать по систе­ме TNMP, где Т (tumor) --
размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов,
М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания
ра­ковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на
основании клинических данных и результатов ги­стологических исследований
удаленной опухоли
Т1   опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки
не прорастающая мышечный слой
Т2   опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки,
прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной
непроходимости
ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются
симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и
ткани
Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными
симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы
и ткани
Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в
результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции
их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно).