50 лет.
Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие
при дефекации у больных, стра­дающих запорами. Предрасполагающими факторами
являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они
возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии.
В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной
складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края
трещины постепенно стано­вятся твердыми, каллезными, она расширяется и
приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями.
Присоеди­нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини­ческую
картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В
области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный
бугорок.
Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни­кают в момент дефекации. Боли
режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после
дефекации, их ин­тенсивность может быть очень значительной. Боли могут
иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм
сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи­тельное. Кровь при этом
не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в
виде нескольких капель появляется в конце дефекации.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб
больного и осмотра области заднего про­хода, при котором трещина хорошо видна.
Длительно существую­щая трещина приводит к замещению мышечных элементов
сфинк­тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится
ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).
Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и
сифилитической язвами.
Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слаби­тельные препараты,
болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека­цией, тепловые и физиотерапевтические
процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины),
насиль­ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и
снять патологический спазм). При правильном и своев­ременном лечении трещины
прямой кишки заживают у 70% боль­ных. При пектенозе, безуспешности
консервативных методов лече­ния производят иссечение трещины с последующим
гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки.
По частоте занимает около 30% всех заболе­ваний прямой кишки, поражая примерно
0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк,
грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще
всего выяв­ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов
сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические
возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной
парапроктита (специфического).
Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны.
Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в
анальные крипты. В резуль­тате воспалительного процесса в анальной железе ее
проток пере­крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который
прорывается в перианальное или параректальное прост­ранство. Переход процесса с
воспаленной железы на параректаль­ную клетчатку возможен также лимфогенным
путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав­мы слизистой
оболочки прямой кишки инородными телами, содер­жащимися в кале, геморрой,
анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали­тельный процесс
переходит на параректальную клетчатку с пред­стательной железы, уретры, женских
половых органов.
Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического)
парапроктита.
Распространение гноя по параректальным клеточным простран­ствам может идти в
разных направлениях, что приводит к формиро­ванию различных форм парапроктита.
При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктита
I. Острый парапроктит
1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,
травматический).
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкож­ный,
илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).
2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,
транссфинктерный, экстрасфинктерный).
4. По степени сложности (простые, сложные).
Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки
Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно
интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением
температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости
головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона
параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются
задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли
усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не
производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные
пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем
при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с
просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного
свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние
больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит
к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический
парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является
наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При
формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в
просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки