внутреннее -- на стенке прямой кишки и на­ружное -- на коже промежности. Неполный
свищ имеет одно отвер­стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в
параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных.
Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гной­ника в просвет прямой
кишки.
Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам
сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.
Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера
прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных.
Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть --
расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных.
Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах
таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25%
больных.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с поло­стями в ишиоректальной
и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Клиническая картина связана с наличием свища. Ко­личество гнойного отделяемого
из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от
степени воспали­тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него
могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению
дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо­стрению парапроктита. Такое
чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом
парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли
возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем
свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту,
мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера
прямой кишки замещаются соедини­тельной тканью, что делает его ригидным и ведет
к сужению аналь­ного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как
следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно
существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, руб­цов, характер и
количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при
пальпации перианальной области не­редко удается определить свищевой ход.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой
киш­ки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность
свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища
и его особенностях, что необходимо для выбо­ра метода операции, получают с
помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого
хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.
Лечение: консервативное  и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после
дефекации, промывание свища антисептиче­скими растворами, введение в свищевой
ход антибиотиков, исполь­зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.
Консер­вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль­ных, поэтому
его обычно используют лишь в качестве подготови­тельного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой
кишки. Выбор метода хирургического вме­шательства при свищах прямой кишки
проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к
сфинктеру), на­личия воспалительных процессов в параректальной клетчатке,
гной­ных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.
Иссечение свища лучше производить клино­видно вместе с кожей и клетчаткой.
Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с
ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны­ми, прибегают к
различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и
ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют
лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет
прямой кишки.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего
прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна
(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий
фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,
тяжелом физическом труде, затрудненном моче­испускании, кашле. Способствовать
выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы
(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во
время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется; II стадия -- кишка
выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные
вправляют киш­ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной
физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После
вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют
четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего
прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно.
Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко
самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит
выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять
рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но
даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки
больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких
больных возника­ет недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II
степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.
        i
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав­мируется,
присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото­чит, иногда наблюдают
изъязвление слизистой оболочки. При выпа­дении прямой кишки с сохраненным
тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и
перфора­цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой
кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в
осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки
выполняют опера­цию наложения противоестественного заднего прохода или
брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см.
"Лечение" рака прямой кишки).
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его