попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает
казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется
температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.
Подкожный парапроктит   наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50%
всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся
при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела
достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию,
отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию
анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда
определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок
прямой кишки вблизи анального канала.
Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале
появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна
Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в
дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической
нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается
дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и
отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя
внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на
стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра
умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля
ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить
болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность
складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли
при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при
дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в
просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После
самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает
выздоровление.
Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма
заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале
отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до
субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые
боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки
(через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической,
выражены симптомы гной­ной интоксикации, боли становятся более интенсивными,
локализо­ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при
пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление
тканей и m. levator ani не приведет к распро­странению воспалительного процесса
на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных
симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при
пельвиоректальном парапроктите инфиль­трацию стенки кишки, инфильтрат в
окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки,
выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не
достигается.
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом.
Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при
дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра,
промеж­ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен­ное
выбухание задней стенки кишки.
Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая
информативна при пельвиоректальном парапрокти­те. Обращают внимание на гиперемию
и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок
и ин­фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про­рыве
гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом
исследовании нет необходимости.
Лечение хирургическое. Операция при остром парапрок­тите заключается во вскрытии
и дренировании гнойника, ликвида­ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют
под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локали­зацию
пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек­тального зеркала после
введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода).
Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования,
как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают
полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу­ют пальцем с разделением
перемычек и ликвидацией гнойных зате­ков. Пуговчатым зондом проходят через
полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,
образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При
ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги­ческое
вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе­ресечена большая часть
наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным
разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану
про­мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида­ции криптита,
приведшего к развитию парапроктита, в таких слу­чаях необходимо обеспечить парез
сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при
этом рассекают и пораженную крипту), либо введени­ем дюрантного раствора
новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В
ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в
стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного
метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней
линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной
крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную
крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу
проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди
или      сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть  волокон
сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько
раз. Этим достигается постепенное пересечение        лигатурой мышеч­ных волокон
сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие
свища без   нарушения замыкательной функции сфинктера.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех
проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого
парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.
Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость
больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)
неверная хирур­гическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства
вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий