Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения
ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли
(особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому
пе­ритониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или
флегмоны.
Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении
специальных методов обследования:
осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей
прямой кишки можно определить при рек­тальном исследовании), ирригографии,
ректороманоскопии с биоп­сией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой киш­ки в ранних стадиях
заболевания, следует придавать важное зна­чение жалобам больных на нарушения
функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.
При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво­дить пальцевое
исследование прямой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод,
нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере
определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом
положении больно­го, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее
целе­сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен­но-локтевом
положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение
делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от
заднепро­ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой
кишки, обязательно выполнение влагалищного исследо­вания.
Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде­лить наличие опухоли,
ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,
наличие изъязвлений, сте­пень сужения просвета кишки, характер отделяемого из
прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого
узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и
уплотнения стенки кишки.
Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо
провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических
узлов.
После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования
является ректороманоскопия. Она позволяет уточ­нить данные, полученные при
пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем
получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того,
ректоромано­скопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при
пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от
заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении
больного, предваритель­но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки
пря­мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.
Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все
вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли.
Следовательно, может остаться неиз­вестной протяженность опухоли и состояние
расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность
приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения
в кишку бариевой взвеси -- контрастная клиз­ма. Ирригоскопия и колоноскопия
позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.
Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в
печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени,
ультразвуковому исследованию, ком­пьютерной томографии, лапароскопии. Из этих
методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.
Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен прово­диться с геморроем,
полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя
характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,
измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша­на с
ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак­та дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с
полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи­лисе серологические реакции, а при
туберкулезе -- бактериологиче­ские методы исследования способствуют разрешению
диагностиче­ских трудностей.
Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.
В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис­пользуемых для
предоперационной подготовки больных раком пря­мой кишки, необходимо включать
подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,
слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При
наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на
протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают
препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры
(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при­меняются
предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.
"Рак ободочной кишки").
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного
путем удаления опухоли и регионарных лимфа­тических узлов. Наиболее часто
используемые радикальные опера­ции: брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана
(обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным
образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали­зации
опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибе­гают к
брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на
расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение
сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низве­дением
сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от задне­проходного
отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана
(обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположе­нии опухоли выше
10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам
передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в
связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на
неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты­вать
также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут­ствующих
заболеваний.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается
в удалении всей прямой кишки и час­ти сигмовидной с наложением одноствольного
противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера­ция
состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюш­ной этап операции