Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы
не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +.
Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под
вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим
волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО.
По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до
операции его следует обозначать РХ, те глубина  поражения неизвестна) р1-
опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2   опухоль
инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4   опу
холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние
показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток
G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток,
G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток,
G3-анапластическая карцинома
Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой
оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки
(поражая подслизистый и мы­шечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в
окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырь­ки,
мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет
распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми
клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не
превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование
рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные
лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями
(карциноматоз брю­шины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой
оболочки).
Клиническая картина  рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно
демонстративна лишь при достиже­нии опухолью значительных размеров и сводится к
болевым ощуще­ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой
кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии
заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они
возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале,
так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,
растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях
опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы
кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения
схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие
непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой
кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области,
в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, застав­ляющим больного
обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой
кишки при раке вызвано изъ­язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно
проявля­ется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко
при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью
крови. Анемизация больных насту­пает постепенно, так как сильных кровотечений
обычно не бывает.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,
проявляющееся выделением из прямой киш­ки зловонного гноя и слизи в начале
дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на
их поверх­ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед­шего
процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных
опухолях, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора­ми, тенезмами. Поносы и
смена поносов запорами возникают в ре­зультате проктосигмоидита, сопутствующего
раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере
инфильтра­ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб­ладающим
симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на
дефекацию, которые, однако, не со­провождаются отхождением кала (тенезмы). При
этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда
первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У
некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после
дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы
кишечной непроходимости   вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и
схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к
разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В
за­висимости от локализации рака преобладают те или иные перечи­сленные выше
симптомы.
При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп­томом болезни
является боль тупого, постоянного характера в об­ласти заднего прохода, которая
усиливается при дефекации. В свя­зи с эндофитным ростом опухоли этой локализации
часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде
патологи­ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за
счет присоединения воспалительного процесса боли усили­ваются. При
распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают
свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли
в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала.
Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого от­дела прямой кишки быстро
приводит к развитию кишечной непро­ходимости. При раке анального канала
метастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить
при объ­ективном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым
симптомом болезни являются патологиче­ские примеси к калу. В это же время или
несколько позже воз­никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли
по­являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При
прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,
лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные
свищи, характе­ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При
фор­мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из
влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки,
кишечная непроходимость при данной лока­лизации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами
с последующей полной кишечной непро­ходимостью.
Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия,
появляются в поздние сроки заболевания.
Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи
(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный).