Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период
эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате
выпячивания слизистой обо­лочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный
дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между
продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются
дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхож­дения в стенку кишки
кровеносных сосудов. Причинами, способ­ствующими возникновению дивертикулов,
являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение
внутри просветного давления (при запорах).
Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это
заболевание встречается чаще.
Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5
мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в
сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%).
По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия
слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование
эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).
Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного
процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена
запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота
Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно
интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения
вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все
симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация
дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При
перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в
клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается
параколический абсцесс.
Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой
полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве
абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган --
внутренний свищ.
Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса,
следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.
Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого
осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки
дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и
манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение,
бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в
кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия
является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно
тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому
лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно
знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.
Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации
дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка
кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах
рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите
выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с
возможностью перфорации дивертикула.
Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиоти­ки, сульфаниламидные
препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому
лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости,
внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном диверти­кулите с частыми
обострениями, при безуспешности медикамен­тозного лечения. При дивертикулите
толстой кишки удаляют пора­женный участок кишки (гемиколэктомия, резекция
сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной
кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления.
ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исхо­дящим из эпителия,
однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы
обнаруживают у 10--12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре
выполняют ректороманоскопию, -- у 2--4%. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще
женщин.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5--2 см, но
изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет
кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные,
гиперпластические, железистые (аденоматозные), железисто-ворсинчатые полипы,
ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз толстой кишки (истин­ный и вторичный).
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая
оболочка прямой кишки. Макроскопи­чески полипы имеют вид "виноградной грозди",
имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с
окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Микроскопи­чески выявляют
характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над
железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют конусовидную
форму. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой
оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном
увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой
оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный
полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой
поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки,
построен из разнооб­разных по форме желез, нередко кистозно расширенных,
выстлан­ных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются, при этом
чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию. При размерах полипа
более 2 см частота малигнизации достигает 50%.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота
малигнизации достигает 30--35%.
Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являют­ся причиной жалоб
больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос,
кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов,
поэтому для выявления их необходимо применение пальцевого исследования прямой
кишки, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима
для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия
малигнизации.
Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их
бархатистая, покрыта множеством ворсин.