Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали от
патологического очага. Ее цель -- определение боле­вых симптомов. При пальпации
выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом
является симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергивании
Руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения
воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический
процесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. Симптом
Щеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка.
Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,
возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесении
толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку
при этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм
симп­тома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке
и растяжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением (при толчках) внутренних
органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и
слепой кишки.
Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызывает
боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со
смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины
(симптом Ситковского).
При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой
подвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так как
петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо
доступным для пальпации.
При пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине
болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги
(симптом Образцова).
В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоци­тов, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при
деструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретает
особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за
боль­ным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.
В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могут
появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного
отростка или при­лежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него
воспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнять
ректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовом
положении отростка.
Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфоло­гическими изменениями
в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все же
каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правой
подвздошной области незначительной интенсив­ности, при сохранении
удовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. При
пальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правой
подвздош­ной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Боли
самостоятельно проходят через 2--3 ч.
Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной
интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличие
симптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.
Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащается
соответственно температуре.
При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной области
живота и выраженное в той или иной степени напряжение мышц
Симптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовле­чении в патологический
процесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то время
как другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)
определяются довольно отчетливо.
В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или
10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой
подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного
-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,
что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повы­шена
до 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Язык
влажный, обложен белым налетом.
При пальпации живота в правой подвздошной области значи­тельная болезненность и
четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате
напряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещается
вправо
Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правой
подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие
симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).
Число лейкоцитов достигает 16--18лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.
Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением
сильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражения
нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть
неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояние
больных тяжелое в результате выраженной интоксикации
Температура тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 в
минуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.
При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкая
болезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,
Ровзинга, Сит­ковского, Бартомье   Михельсона, Образцова.
В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 • 109/л, или
10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
выраженный сдвиг лейкоцитарной  формулы влево. В анализе мочи появляются белок,
эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки
при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается
усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по
всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того
интенсивных, порой "пульсирующих", "дергаю­щих" болей, отмечаемых при
флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся
болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная
стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела