высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий
лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отростка
отличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к
запоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно
локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной
области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры
тела.
Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,
находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области
невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой
боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы
раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в
правой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливании
в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом
Образцова определяется с большим постоянством.
Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается
спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием
разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с
прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При
ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что
встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную
клет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,
дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто
обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс
мочеточника.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу
отличается стертостью и атипизмом клиниче­ских проявлений. Боли выражены
незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных
наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней
стенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевому
пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую
ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного
отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее
выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный
инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.
При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратном
расположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мы
острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является
быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое
развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает
возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­дают
такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос.
Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса
нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.
Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.
Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,
напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это
затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм
аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности
организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в
животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ние
мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных
формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,
невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию
деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к
тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки
(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися
осложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первой
половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй
половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка
увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром
аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,
но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за
счет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также не
вызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние
сроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие
сильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольно
трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.
Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то
симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у
беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней
госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении
аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,
заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.
Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью
группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов
забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с
инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого
аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в
эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной
стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в
эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной
полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости)
или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и
правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы
после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается
нормальной. Симптом Щеткина -- Блюм­берга при перфоративной язве хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го
значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет
большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного
без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у
больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого