распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на
протяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает
гнойный характер, т. е. раз­вивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат
в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки
становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.
Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт
фибринозным налетом. В просвете от­ростка при флегмонозном воспалении имеется
гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его
замкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которой
он имеет колбовидную форму, резко напряжен.
При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка
хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их
выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
Следующей стадией процесса является гангренозный аппенди­цит, при котором
происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.
Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки
червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с
резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи
гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая
может быть поражена на всем протя­жении или на отдельных участках, чаще в
дистальных отделах.
При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,
кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в
воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На
брю­шине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным нале­том. Петли кишок
и сальник спаиваются между собой.
Для развития гангренозного аппендицита не обязательно воз­никновение
флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка
(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов
червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная
гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном
аппендиците или некроз при гангренозном при­водят к прободению его, т. е. к
развитию перфоративного аппенди­цита, при котором содержимое отростка изливается
в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.
Таким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита является
наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в
червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному
аппен­дициту.
Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуется
большим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и с
особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием
осложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным
симптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервных
окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.
В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,
около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в
правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).
Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного
отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но
и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в
поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка)  (соматическая
боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной
области. При прогрессировании воспалитель­ного процесса и возникновении
диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их
распространения увели­чивается, они охватывают весь живот.
Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность
которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном
отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно
усиливаю­щиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,
нет. В то же время при сильном растяжении червеобраз­ного отростка (эмпиема
отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,
дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько
умень­шаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью
воспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностью
болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не
быть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении
его нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного
отростка боли могут внезапно резко усиливаться.
Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопро­вождаться однократной
рвотой.
Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза
кишечника. Появление поноса, особенно сопро­вождающегося частыми болезненными
позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении
червеобразного
отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правой
подвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.
Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в
начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.
Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.
Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом
перитонита это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется
асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците
правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью опре­деления напряжения
мышц и болезненных зон. Начинать пальпа­цию надо с левой подвздошной области,
постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (без
сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны
болезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптом
Воскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомом
является защитное напря­жение мышц живота, возникающее рефлекторно и
соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясь
болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое
напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной
локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,
оно исчезает при отвлечении внимания больного.