Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и
медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря,
прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в
медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на перед­ней
поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна
желчного пузыря. Нередко (в 9--15% наблюдений) червеобразный отросток
располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально.
прилегая к правому мочеточнику или почке. Описаны наблюдения расположения
червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два
червеоб­разных отростка.
Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже
имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не
покрыта брюшиной).
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжеечку, в
которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы Вследствие особенностей
эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку (lig.
appendiculoovarien), соединяющую его с придатками матки. В этой связке проходят
лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологиче­ских
процессов с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток
со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка имеет два
слоя -- продольный и циркулярный. В подслизистом слое находится большое
количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка имеет
множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилинд­рическим
эпителием.
Мощный лимфатический аппарат червеобразного отростка позволил предположить, что
он играет барьерную функцию.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых
200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины
болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.
аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем ее
причиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных в
поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная
санитарно-. просветительная работа с населением, целью которой является
пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской
помощью при болях в животе, отказ от самолечения.
Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата
червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к
трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.
1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая ал­лергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке,
каловые камни, перегибы).
Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просвета
червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,
глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у
65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным
аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его
дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному
повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке
червеобразного отростка.
Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов
червеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразном
отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье
червеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давит
на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в
результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда
есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и
другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникает
воспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическим
воспалительным процессом.
Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного
отростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот,
который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процесс
приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении
за­болевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и
сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокруг
червеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноить­ся. При нагноении
аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который
может прорваться в сво­бодную брюшную полость (что ведет к разлитому
перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к
септикопиемии. Очень редко такой гнойник может про­рваться наружу через переднюю
брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает
флегмона забрю-шинной клетчатки.
Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит во­ротной вены) с
последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%
больных острым аппендицитом.
Классификация (по В.И Колесову)
1. Аппендикулярная колика.
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
сепсис и др.).
Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений в
червеобразном отростке обнаружить не удается.
Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден
прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток
несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Сли
зистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны
небольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее
выражены у верхушки черве­образного отростка. В результате катарального
воспаления в
просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом иссле­довании на
слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг
которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется
фибринозный налет.
От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки про­цесс быстро