А. Это опухоли, которые выявляются при простатэктомии,  но  не  могут
быть нащупаны при ректальном осмотре. В прошлом врачи, обнаруживая  мел-
кие опухоли в небольшом количестве, не прописывали никакого лечения,  но
исследования показали, что в 16% таких случаев опухоль разрастается  лет
через 8, так что мы теперь более радикальны по отношению к  сравнительно
молодым пациентам.
   Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре, но скрытые в  глу-
бине простаты, без доказательств наличия метастазов.  Некоторые  из  них
распространяются на близлежащие лимфатические  узлы,  но  в  большинстве
случаев излечимы.
   В. Эти опухоли выступают с наружной стороны капсулы простаты без  до-
казательств наличия метастазов. Лимфоузлы поражены в 50% случаев.
   Г. Отдаленные метастазы, обычно затрагивающие кости. Лимфоузлы  пора-
жены всегда.
 
   ЛУЧШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОПЕРАЦИЯ
 
   Используемое на стадиях А и Б хирургическое вмешательство обеспечива-
ет 15-летнее выживание, что эквивалентно средней продолжительности жизни
мужчин того же возраста, но без рака простаты. Хотя  звучит  это  весьма
обнадеживающе, но на деле все не так просто. Опухоли простаты развивают-
ся медленно, а большинство пациентов стары, поэтому  многие  умирают  по
другим причинам, и опухоль остается при них. Сегодня доказательства  то-
го, что лечение рака простаты как с помощью хирургии, так  и  радиологи-
ческими методами продлевает срок жизни в достаточной степени, чтобы оку-
пить возможный риск и побочные явления, удивительно зыбки. Уролог  может
обсуждать все "за" и "против" обоих методов лечения, но необходимо  про-
консультироваться и с онкологом,  чтобы  услышать  наиболее  объективное
мнение.
   Во время операции,  называемой  радикальной  простатэктомией,  хирург
удаляет простату целиком, семенные пузырьки и часть семенного  канатика.
Датируемая началом 1900 г., эта операция безопасна (смертность составля-
ет 1%), но последующая за ней импотенция почти неотвратима. Почти каждый
в послеоперационном периоде испытывает недержание мочи, но примерно  че-
рез полгода мочеиспускание становится управляемым почти у всех.
   В 80-е годы хирурги модифицировали радикальную простатэктомию  в  по-
пытке избежать повреждения нервов пениса.
   Это снизило послеоперационную импотенцию примерно на 20% без  очевид-
ного увеличения рецидивов. Однако до истечения 15летнего периода  наблю-
дения за излеченными опухолями простаты выводы делать рано.
 
   РАДИОТЕРАПИЯ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)
 
   Радиация разрушает ткани и наиболее вредоносна для  активных  тканей.
Клетки наиболее активны в момент деления, поэтому быстро делящиеся клет-
ки опухолей более чувствительны к радиации, чем те, что  воспроизводятся
медленнее. В конце концов радиация повреждает все ткани  в  определенных
пределах, поэтому врачи-радиологи должны быть настолько же осторожны  со
- своими лучами, как хирурги - со скальпелями.
   Практикуются  различные  технологии   радиационного   облучения,   но
большинство пациентов сталкиваются с облучением извне. Аппарат,  напоми-
нающий рентгеновский, испускает радиоактивное  излучение,  которое  тща-
тельно фокусируется на мишени. Онколоградиолог рассчитывает  необходимую
дозу облучения для каждой отдельной опухоли, а  техники  согласно  этому
расчету проводят последовательное облучение пациентов. Типичный курс ле-
чения включает три облучения в неделю на протяжении 6 недель.
   Радиотерапия применяется на стадиях А и Б.  Хирургия  эффективнее  на
стадии А и при небольших опухолях в стадии Б, поэтому мы рекомендуем ра-
диотерапию, только когда пациент слишком стар или по  каким-то  причинам
не может перенести операцию. Радиотерапия предпочтительна на стадии В  и
при больших опухолях в стадии Г, поскольку в данных случаях опухоль, ве-
роятно, уже поразила лимфоузлы. Радиотерапия может воздействовать на бо-
лее широкие зоны, включающие больше лимфоузлов, чем способен удалить хи-
рург.
   В некоторых особых случаях, когда опухоли в стадиях Б и В локализова-
ны, хирург удаляет близлежащие лимфоузлы, а затем имплантирует в проста-
ту гранулы с йодом-125. Время его полураспада - 60 дней,  это  означает,
что он излучает радиацию не слишком сильно, но долго: больше года.  Дан-
ный метод, называемый внутритканевым облучением, помогает  избежать  об-
ширного хирургического вмешательства и дает меньше побочных  явлений  (в
особенности это относится к импотенции), чем при облучении снаружи.
   И наконец, возможна комбинация внутритканевой и  наружной  радиотера-
пии. В таком случае хирург имплантирует в простату не йод-125,  а  золо-
то-198. Имея период полураспада порядка 3 дней, этот изотоп характеризу-
ется гораздо большей мощностью излучения  при  длительности  действия  в
несколько недель. Использование только изотопа золота может  привести  к
слишком большим общим повреждениям  тканей  и  практикуется  только  для
обеспечения определенной части дозы,  а  остальное  приходится  на  долю
внешнего облучения.
   Побочные явления. В течение первых недель облучения пациенты не отме-
чают ничего особенного. Затем на месте  воздействия  внешнего  излучения
кожа начинает зудеть и гореть. Эти проявления исчезают по окончании кур-
са лечения; обычно в таких случаях прописывается кортизоновая мазь.  Как
при внутритканевом, так и при наружном облучении структуры,  расположен-
ные рядом с простатой, получают дозу гораздо меньшую, но все  же  доста-
точную для возникновения побочных явлений у ряда пациентов.  Раздражение
мочевого пузыря приводит к частым и неудержимым позывам. Одна треть  па-
циентов отмечает боли в прямой кишке или диарею.
   Острые побочные явления носят временный характер, а необратимые  пов-
реждения эквивалентны последствиям хирургической операции. У 12% больных
отмечается хроническое воспаление прямой кишки, примерно у 10% - повреж-
дения мочевого пузыря, приводящие к закупорке мочеиспускательного канала
с появлением описанных выше симптомов. Недержание  мочи  -  редкое  пос-
ледствие, импотенция проявляется у 30-40% больных - меньше, чем при  ра-
дикальной простатэктомии.
 
   ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
   Лишаясь мужских гормонов, простата съеживается. Хотя  удаление  яичек