есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии  пос-
леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема  и  отсутствие  улучшения
состояния больного после наложения окклюзионной повязки.  Аускультативно
дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.
   Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному,  наложе-
ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают
окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода
и закрывают рану несколькими большими  стерильными  салфетками,  которые
черепицеобразно закрывают полосками пластыря.  При  отсутствии  пластыря
сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоин-
товывают к грудной клетке бинтом.
   Необходимо дренирование плевральной полости через рану при  клапанном
пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.
   Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут  мало  отражаться  на
общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зо-
не, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего  крово-
течения в полость плевры или в  просвет  бронха,  а  также  напряженного
пневмоторакса.
   Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие  ге-
мопневмоторакса или пневмоторакса, может  наблюдаться  кровохарканье,  а
вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.
   Диагноз устанавливается на основании  наличия  раны  грудной  стенки,
признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук,  отсутствие  или
резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.
   Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной  клетки,  кисло-
род, сердечные средства. Пункция плевральной полости.
   Госпитализация в торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений.  Обшир-
ные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с  ко-
лотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии по-
мощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой  кро-
вопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение  локализа-
ции раны.
   Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее
состояние больного, низкое систолическое и  высокое  диастолическое  АД,
тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верх-
них конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
   Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции  сердца  и
крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений  сердца.  Обращает
на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и  разме-
ров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
   Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампо-
нады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны,  когда
ранение наносят длинным ножом или же шилом,  а  рана  располагается  вне
проекции сердца, особенно в области  спины,  и  сопровождается  открытым
пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в
проекции сердца может быть просмотрена.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на  ране-
ние сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для
экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время  транспортировки
в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и  все  подго-
товлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операци-
онную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути  следования
сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вен-
тиляция легких, переливание кровезаменителей,  сердечные  средства.  При
отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио-
нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого  полиэтиленового
катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и  прик-
репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-
вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда-
ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из
полости перикарда.
   ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют  следующие
виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический  инфаркт  миокарда  и
посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления  поражения
сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
   Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз-
никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она  ло-
кализуется в месте ушиба или в области  сердца,  может  иррадиировать  в
спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может  быть
весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда.  В  некоторых
случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при  физи-
ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще  всего
боль носит преходящий характер, особенно у  больных  молодого  возраста.
Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
   При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз-
наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности -  наиболее
частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе  сердца  могут
наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-
нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма -
желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают  перехо-
дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию  к  рецидивирова-
нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило,  при
ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото-
рое время после травмы и в течение первых суток проходит  самостоятельно
или под влиянием лечения, но может вновь появиться при  физической  наг-
рузке. Иногда при ушибе сердца  может  возникнуть  преходящее  нарушение
внутрижелудочковой проводимости  вплоть  до  полной  атриовентрикулярной
блокады сердца. При физическом исследовании сердца  перкуторные  границы
существенно не изменены. При  выслушивании  отмечается  глухость  тонов,
иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у
отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
   При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и  обрат-
ное их развитие происходит медленно.
   Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по-
жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом,  гипер-
тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе  травма
(падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может  привести
к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в  отдельных  случаях